Departamento de Água e Esgoto de Bauru_________________________________

Requerimento de autorização para

utilização de Águas Subterrâneas

Ao Departamento de Água e Esgoto de Bauru – DAE

Tipo: Captação de Água Subterrânea – Poço

1- Dados cadastrais do usuário/requerente

Nome/Razão Social:_______________________________________________
Nome Fantasia:___________________________________________________
CGC:______________________CGC (unidade local):____________________
CPF:______________________________ RG:_________________________
Endereço p/ correspondência:_______________________________________
Bairro:_____________________CEP:____________Caixa Postal:__________
Fone: (_____)_______________Fax: (_____)___________________________
Proprietário do imóvel (____) Imóvel alugado/arrendado (_____)

2- Dados do empreendimento/poço

Localização do empreendimento:
Endereço:_______________________________________________________
Bairro:_____________________CEP:____________Caixa Postal:__________
Fone: (_____)_______________Fax: (_____)___________________________
Dados do Poço:
Aqüífero explorado:________________________________________________
Coordenadas UTM:___________Km N;____________KmE; MC:___________
Finalidade de uso da água:__________________________________________
Profundidade do poço:__________m; vazão de exploração:____________m3/h

3- Situação de regularização do poço junto ao DAEE:

Não Possui regularização (____)
Possui requerimento de outorga (____)
Possui outorga de exploração (____)
Possui dispensa de outorga (____)
Possui outorga de desativação/tamponamento (____)

Requeiro por este instrumento o cadastramento de uso de recursos hídricos- poço, conforme características descritas neste requerimento.

Bauru, _________ de ____________ de _________.

Assinatura proprietário/requerente
Nome:

CPF/RG: